انجمن علمی دانشجویان فوریت پزشکی همدان

معيار فشار خون در نوجوانان

1ـ سنين 16 تا 18 سال
I. فشار خون عمده : < 142/92
II. فشار خون شديد : < 150/98
2ـ سنين 13 تا 15 سال
I. فشار خون عمده : < 136/86
II. فشار خون شديد : < 144/92
معيار فشار خون در اطفال

1ـ سن 10 تا 12 سال
I. فشار خون عمده : < 126/82
II. فشار خون شديد : < 134/90
2ـ سنين 6 تا 9 سال
I. فشار خون عمده : < 122/78
II. فشار خون شديد : < 130/86
3ـ سنين 3 تا 5 سال
I. فشار خون عمده : < 116/76
II. فشار خون شديد : < 124/84
معيار فشار خون در شيرخواران (سنين زير 2 سال)

I. فشار خون عمده : < 112/74
II. فشار خون شديد : < 118/82
معيار فشار خون در نوزادان

1ـ سنين 8 تا 30 روز
I. فشار خون عمده : SBP> 104
II. فشار خون شديد : SBP> 110
2ـ سنين كمتر از 7 روز
I. فشار خون عمده : SBP> 96
II. فشار خون شديد : SBP> 106
I. Reference
A. (1987) Pediatrics 79(1):1-25
B. (1997) Arch Intern Med 157:2413-46
(2000) NKF Consensus Report C.

انواع فشار خون

الف ـ فشار خون اساسي Essential (فشار خون اوليه)
• در 80 تا 90 در صد موارد DBP 90-104
ب ـ فشار خون بدخيم پيشرونده
• افزايش فشار خون قابل توجه اخير
• توام با تخريب عروق شبكيه
1. خونريزي شبكيه
2. اگزوداي شبكيه
3. ادم پاپيل
• فشار خون دياستول بالاتر از 140
ج ـ فشار خون سيستوليك مجزا
• فشار خون سيستوليك : < 160mmhg
• فشار خون دياستول : > 90mmHg
• مخاطرات
1. بيماري عروق كرونري
2. حادثه عروق مغزي (CVA)
• شروع : دهه پنجم
• 11درصد تظاهرات در بالاي 75 سالگي
• پيامدهاي سقوط پيشرونده در پذيرش عروقي
تشخيص هاي افتراقي (فشار خون ثانويه)
الف ـ دارو درماني
داروهاي پيشگيري از حاملگي خوراكي
كورتيكواستروئيدها
ب ـ رنوواسكولار يا بيماري بافت كليه
ج ـ فئوكروموسيتوما
د ـ بيماري كوشينگ
ر ـ آلدوسترونيسم اوليه
و ـ هيپرپاراتيروئيديسم
ه ـ كواركتاسيون آئورت


نحوه اندازه گيري فشار خون :
پهناي كاف فشارسنج در بزرگسالان بايد 40 در صد محيط پيرامون اندام باشد همچنين از نظر طول كاف، كيسه بايد در حدود 80 در صد محيط اتدام باشد. كاف بايد بر روي شريان براكيال، 2.5 سانتي متر بالاتر از ناحيه آنتي كوبيتال قرار گيرد و بازو نسبت به آرنج اندكي خم شود و بل گوشي بر روي شريان براكيال قرار گيرد. فشار سنج در سطح قلب نگهداشته شود و كاف تا بالاتر از حد فشار خون سيستوليكي كه گمان مي كنيد بسرعت باد شود و به آهستگي با سرعت 2 تا 3 ميلي متر جيوه در ثانيه تخليه شود و در اين هنگام به شروع و ناپديد شدن صداهاي كورتكوف دقت شود. اين عمليات بايد بر روي هر دو دست و يكي از اندامهاي تحتاني نيز صورت گيرد و در حالتهاي خوابيده به پشت و ايستاده مورد بررسي قرار گيرد. ضمنا به نبض و تغييرات ارتواستاتيك در وضعيتهاي فوق دقت شود.

مديريت فشار خون در فوريتهاي خاص

بحران فشار خون
1ـ خونريزي ناشي از ضربه
• نيتروپروسايد
• تري متافان
• لابتالول
2ـ نارسايي قلبي بطن چپ
• نيتروپروسايد
• تري متافان
• اجتناب از لابتالول
3ـ اينفاركشن يا ايسكمي ميوكارد
• دريپ نيتروگليسيرين
• لابتالول
4ـ دايسكشن آئورت
• تري متافان
• نيتروپروسايد
• پروپرانولول
5ـ فئوكروموسيتوما
• فنتولامين
• اجتناب از بتا بلوكر
6ـ پره اكلامپسي يا اكلامپسي
• سولفات منيزيم
• هيدرالازين

داروهاي ضد فشار خون وريدي
I. Direct acting Vasodilators IV
A. Hydralazine (Apresoline)
1. Dose: 10-40 mg IV/IM q4-6h
B. Diazoxide (Hyperstat)
1. Dose: 1-3 mg/kg up to 150 mg IV q5-15 min
C. Nitroprusside Sodium (Nipride)
II. Beta Blockers IV
A. Esmolol (Brevibloc)
1. Half life: 9 minutes
2. Preparation: 5g in 500 ml (10 mg/ml)
3. Load: 500 ug/kg over 1 minute (70 kg: 35 mg, 3.5 ml)
4. Infusion: 50-200 ug/kg/min IV (70 kg: 40 ml/h)
B. Labetolol (Trandate)
1. Start: 20 mg IV
2. Titrate: 40-80 mg every 10 min up to 300 mg
C. Metoprolol (Lopressor)
1. Start: 5 mg increments IV
2. Titrate: 5 mg IV q5-15 minutes to maximum of 15 mg
III. ACE inhibitors IV
A. Enalapril (Vasotec)
طبقه بندي گروههاي خطر در فشار خون
1ـ گروه خطر A : خطر كم عروق قلبي
معيار :
• بدون مخاطرات عروق قلبي
• بدون تخريب ارگان هدف يا بيماري عروق قلبي
فشار خون بيش از حد طبيعي : > 140/90
• تعديل در روش زندگي
مرحله اول فشار خون : > 160/100
• تعديل در روش زندگي
• در نظر گرفتن داروهاي ضد فشار خون بعد از 12 ماه
مرحله دوم فشار خون : < 159/99
• داروهاي ضد فشار خون
2ـ گروه خطر B : خطر متوسط عروق قلبي
معيار :
1ـ سوء مصرف دخانيات
2ـ اختلال در چربي هاي خون
3ـ بي كفايتي كليه
4ـ سن بالاتر از 60 سال
5ـ زنان بعد از سن يائسگي
6ـ سابقه فاميلي عروق قلبي
7ـ فقدان ديابت مليتوس
8ـ فقدان تخريب ارگان هدف يا بيماري عروق قلبي
فشار خون بيش از حد طبيعي : > 140/90
• تعديل در روش زندگي
مرحله اول فشار خون : > 160/100
• تعديل در روش زندگي
• در نظر گرفتن داروهاي ضد فشار خون بعد از 6 ماه
مرحله دوم فشار خون : < 159/99
• داروهاي ضد فشار خون
گروه خطر C : خطر بالاي عروق قلبي
معيار :
تخريب ارگان هدف يا بيماري عروق قلبي
• هيپرتروفي بطن چپ
• آنژين يا اينفاركشن پيشين قلبي
• عروق سازي مجدد پيشين
• حادثه عروق مغزي ( حمله يا CVA)
• حمله ايسكمي گذراي مغزي (TIA)
• نفروپاتي
• رتينوپاتي
• بيماري عروق محيطي
فشار خون بالاي حد طبيعي : > 140/90 يا بيشتر
• تعديل در روش زندگي
• داروهاي ضد فشار خون
References
(1997) Arch Intern Med 157:2413-46

سنجش عمومي فشار خون

تغيير عادات زندگي :
الف ـ كاهش وزن (از دست دادن 10 پوند وزن قابل توجه است)
ب ـ مصرف متعادل الكل (در محدوده كمتر از 1 اونس در روز)
• آبجو كمتر از 24 اونس در روز
• شراب كمتر از 8 اونس در روز
• ويسكي با درجه خلوص 100 كمتر از 2 اونس در روز
ج ـ ورزشهاي حركتي هوازي
• 3 بار در هفته
• هر بار 30 دقيقه
• ورزش تا افزايش 70 درصد حداكثر ضربان قلب
د ـ قطع مصرف سيگار
ر ـ كاهش اضطراب
تغييرات رژيم غذايي :
الف ـ كاهش مصرف چربيهاي اشباع شده
ب ـ رژيم غني از ميوه و سبزيجات (پرپتاسيم)
ج ـ تحقيق : ميوه و سبزي با رژيم كم چربي
د ـ محدوديت سديم
1ـ محدوده سديم
• جذب سديم > 100mmol/day و يا كمت از 2.3 گرم در روز
• جذب كلريد سديم كمتر از 6 گرم در روز
2ـ حساسيت به نمك (مسؤل 50 درصد افزايش فشار خون)
I. نژاد سياه
II. پيشرفت سن
III. كهولت
IV. كاهش رنين
بر اساس مطالعات بعمل آمده بر روي تحليل هاي مصرف نمك در 10000 نفر از 32 كشور، افزايش هر 100 ميلي مول دفع نمك در 24 ساعت منجر به بالا رفتن 3 تا 6 ميلي متر جيوه فشار خون سيستوليك و افزايش 10 تا 11 ميلي متر جيوه SBP در صورت سن بالاي 55 سال مي گردد.

درمان انفرادي فشار خون

در قدم اول زمان وچگونگي مداخلات مشخص ميگردد بنابراين بايد طبقه بندي مخاطرات فشار خون و اهداف كاهش فشار خون تعيين گردد.
در قدم بعدي درمانهاي تركيبي و مختلط در نظر گرفته ميشود كه براي جمعيتهاي مبتلا به فشار خون صعب العلاج مطرح است و اما در دارو درماني منفرد يا مونوتراپي نخستين استانداردهاي انتخابي دو گروه زير هستند :
• بتا بلوكرها
• داروهاي مهاركننده آنزيم تبديل كننده آنژيوتنسين ACE

داروهاي مهاركننده آنزيم تبديل كننده آنژيوتنسين
ACE

موارد كاربرد :
الف ـ اينفاركشن ميوكارد
• در اوايل Acute MI از ACE استفاده ميشود كه در طي 24 ساعت اوليه MI شروع ميشود و بطور عمده احتمال CHF نارسايي احتقاني قلب و مرگ را كاهش مي دهد و بطور قابل توجهي منجر به كاهش مرتاليته در يك سال اول مي گردد.
ب ـ نارسايي احتقاني قلب
• اختلال عملكرد سيستوليك بطن چپ
ج ـ فشار خون بالا
• در بيماران با رنين پايين بي فايده است
• بيماران با رنين پايين به ديورتيكها بهتر پاسخ مي دهند
د ـ ديابتيك نفروپاتي

1ـ كاپتوپريل Captopril (Capoten)
براي درمان فشار خون بمقدار 25mg خوراكي bid-tid و حداكثر 450mg در روز
براي درمان CHF بمقدار 6.25 تا 12.5mg خوراكي tid و حداكثر 450mg در روز
2ـ انالاپريل Enalapril (Vasotec)
ـ براي درمان فشار خون بمقدار 5mg خوراكي qd و حداكثر 40mg در روز
ـ براي درمان CHF بمقدار 2.5mg خوراكي qd تا bid حداكثر 40mg در روز
ـ وريدي 1.25mg هر 6 ساعت
3ـ ليزينوپريل Lisinopril (Prinivil, Zestril)
ـ براي درمان فشار خون 10mg خوراكي qd و حداكثر 40mg در روز
ـ براي درمان CHF,MI بمقدار 5mg خوراكي qd و حداكثر 20mg در روز
4ـ فوزينوپريل Fosinopril (Monopril)
ـ درمان فشار خون 10mg خوراكي qd و حداكثر 80mg در روز
ـ براي درمان CHF بمقدار 10mg خوراكي qd و حداكثر 40mg در روز
عوارض جانبي :
الف . سرفه (خشك، سوزش دار)
• درمان از طريق داروهاي استنشاقي Tilade بصورت 2 پاف هر 6 ساعت و يا 20mg از كرومولين هر 6 ساعت
• دارو درماني دوره اي توسط بلوك كننده هاي گيرنده هاي آنژيوتنسين مثل Losartan
ب ـ هيپركالميا
ج ـ سميت جنيني در سه ماهه دوم يا سوم
د ـ بي كفايتي كليوي
• تنگي شريان كليه
ه ـ واكنشهاي ناسازگار نادر
• آنژيوادما
• راش
• نوتروپني
• آگرانولوسيتوز
تداخل دارويي :
1ـ افزايش سطح ليتيوم
2ـ كاهش سطح گيرنده هاي ACE در صورت مقارن شدن با آنتي اسيدها
3ـ كاهش عملكرد كليه در صورت همزماني استفاده با عوامل ضد التهابي غير استروئيدي NSAID
4ـ عوامل زمينه ساز هيپركالميا
• Bactrim
• ديورتيكهاي حافظ پتاسيم
a. Triamterene
b. Spironolactone

مونيتورينگ : سرم كراتينين
ـ ميزان موجودسرم كراتينين كنترل ميشود و براي هرچهار روز بمدت دو هفته مورد كنترل قرار مي گيرد.
ـ افزايش 20% سرم كراتينين در عرض 4 روز يكي از نشانه هاي بازدارنده گيرنده هاي ACE است كه بايد به آن توجه شود.
ـ احتياطهاي مضاعف هنگام افزايش دوز بطوريكه سرم كراتينين نبايد بيش از 30% افزايش يابد.


متن زير برداشتي است از بحث بحران فشار خون دوره بازآموزي و آموزشهاي ضمن خدمت در مركز آموزشي تحقيقاتي و درماني قلب شهيد رجايي در سال 1380

بحران هيپرتانسيون

بدنبال افزايش فشار خون، انقباض عروقي داريم و در افراد فشار خون بالا، آستانه انقباض عروقي بالا ميرود تا خونرساني به ارگانهاي حياتي در حد مناسبي حفظ شود. آستانه تغيير قطر عروقي در فشار خوني ها بالاي 180 ميلي متر جيوه است و تداوم آن از حالت انقباض به انبساط عروق منجر ميشودو بدنبال آن پارگي رگ و ادم و اختلال عملكرد ارگان حاصل ميگردد.


فشار خون و فشار خون بحراني
فشار سيستوليك بالاي 130 mmHg و دياستول بالاي 89 mmHg را فشار خون ميگويند. اما افراد با فشار سيستوليك بالاي 180 mmHg بيشتر دچار بحران فشار خون ميگردند بنابراين بحران فشار خون يعني فشار دياستول بالاي 130 mmHg كه بطور موقتي است و با اختلالات باليني همراه ميباشد. اين بحران يك فشار خون بدخيم است و همراه با اختلالات باليني، ارگانهاي مربوطه تحت فشار قرار گرفته و آسيب مي بينند.
بعبارت ديگر بحران هيپرتانسيون، فشار دياستول بالاي 130 mmHg به انضمام يكي از حالتهاي زير كه جزو فشار خون اورژانسي است:
• علايم ته چشم : ادم پاپي، اگزودا و غيره
• علايم نرولوژيك : گيجي، بيقراري، منگي، اختلالات بينايي، خواب آلودگي ناگهاني، تشنج و كوما بسته به شدت ضايعه ناشي از اختلال فشار و تنظيم بدن ( Autoregulation يا تنظيم خودبخودي بدن)
• نارسايي حاد قلبي
• صدمات كليه : كاهش ادرار بعلت كاهش خونرساني و ازتمي ( بالا رفتن BUN و كراتينين) و اليگوري ( كاهش ادرار 24 ساعته به كمتر از 400 ميلي ليتر)
• GI : تهوع و استفراغ
وجود اين حالتها با فشار خون دياستول بالاي 130 mmHg بعنوان فشار خون بحراني تلقي ميشود. اگر اين علايم با فشار دياستول مذكور توام نباشد بعنوان يك بحران شناخته نمي شود.
درمان نبايد سريع و ناگهاني انجام شود بلكه بايد در محدوده مشخص و در طي زمان 3 ساعت معادل با 25 درصد فشار خون بيمار كاهش يابد.


مواردكنترل فشار خون اورژانسي :
 هيپرتانسيون همراه با آنسفالوپاتي (بحران فشار خون)
 اينفاركشن ميوكارد با فشار دياستول بالاي 130mmHg
 خونريزي داخل مغزي بويژه ساب آراكنوئيد
 پاره شدن جدار آئورت
 نارساي حاد بطن چپ
 فشار خون بالا بعد از عمل جراحي باي پس قلبي
 گلومرولونفريت حاد
 بيماريهاي كلاژن واسكولار مثل لوپوس
 پيوند كليه با فشار خون شديد و بالا
 فئوكروموسيتوما (عرق، اختلال بينايي، سردرد)
 واكنشهاي همراه با داروهاي سه حلقه اي (اين داروها ايجاد بحران فشار خون ميكنند)
 كوكائين
 بدنبال قطع بعضي داروها و ريباند
 اكلامپسي (تشنج و كوما، افزايش فشار خون و پروتئينوري)
 جراحي اورژانس
 فشار خونهايي كه بعد از عمل منجر به خونريزي ميشوند
 سوختگيها
 اپيستاكسيس (خونريزي از بيني)

درمان

هدف كاهش 25 درصد فشار خون در طي مدت 3 ساعت است (مگر در شرايط خاص). در مواردي كه همراه با علايم نرولوژيك است نبايد بيش از معيار فوق فشار خون بيمار پايين آورده شود در غير اين صورت خونرساني به مغز كاهش يافته و علايم شديدتر ميشود. معمولا در اين افراد فشار خون از180/100 mmHg نبايد پايين تر آورده شود و حتي در شرايط خاص در صورت ضرورت فقط مجاز به كاهش فشار خون تا 160/100 mmHg هستيم.
داروي انتخابي اين گروه، داروهاي بلوك كننده كانال كلسيم است كه اثر ضد ايسكمي نيز دارند و شامل نيموديپين (Nimodipine ) و نيكارديپين ( Nicardipine) كه درمان بصورت وريدي انجام ميشود كه در 1 ساعت اول 10 درصد و در 2 ساعت بعد 15 درصد فشار خون كاهش داده ميشود.
در صورت موجود نبودن داروهاي فوق ميتوان از نيپرايد و TNG در بيماران با علايم عصبي استفاده كرد.
ـ اگر بيمار تنها مشكل قلبي داشته باشد فشار خون تا محدوده 120/80 mmHg پايين آورده ميشود.
ـ در دايسكشن حاد آئورت، فشار خون در حدود 120/80 mmHg حفظ ميشود زيرا هرچه فشار كمتر باشد احتمال دايسكشن كمتر خواهد بودو درمان انتخابي در اين گروه استفاده از نيپرايد وريدي و بتابلوكر است.
ـ در MI و بعد از جراحي باي پس و نارسايي حاد بطن چپ 25 درصد فشار خون فرد در عرض 3 ساعت پايين آورده ميشود.
ـ در بيماران كليوي و گلومرولونفريت نيز 25 درصد فشار در طي 3 ساعت و تا حدود 160/100 mmHg كاهش مي يابد اما در اينها ميتوان تا فشار خون طبيعي نيز تعديل در فشار داشته باشيم.
ـ در فئوكروموسيتوما از فنتولامين استفاده ميگردد. در مسموميت با تري سيكليكها از آلفا بلوكرها مثل نيپرايد و همچنين نيكارديپين استفاده ميشود اما درمان انتخابي آلفا بلوكر است و در زماني كه احتمال ايسكمي قلبي ميرود از TNG استفاده ميشود.
ـ در اكلامپسي درمان انتخابي سولفات منيزيم، متيل دوپا و هيدرالازين است و در سطوح بعدي از كلسيم بلوكرها و نيپرايد شايد استفاده گردد. در پره اكلامپسي نيز از سولفات منيزيم و متيل دوپا و هيدرالازين استفاده ميگردد.
ـ در جراحي ها نيز از TNG و نيپرايد استفاده ميگردد.
نيتروپروسايد سديم (نيپرايد) شروع اثر و پايان اثر لحظه اي دارد و در بكارگيري آن بايد به غلظت سيانيد در خون توجه شود.
آدالات به هيچ عنوان ديگر بصورت زير زباني استفاده نميشود زيرا مصرف آدالات زير زباني در تمامي فشارخونها خطر سكته مغزي و قلبي را بالا ميبرد و با مرتاليته بالا همراه است و ممنوعيت استفاده داردو به جاي آن TNG زير زباني و وريدي بكار برده ميشود. .قبلا در آنژين پرينزمتال از آدالات استفاده مي گرديد كه ديگر توصيه نمي شود بلكه از ديلتيازم وريدي استفاده مي گردد. در بيماران اينفاركشن ميوكارد با موج Q و يا بدون موج Q هرگز از آدالات استفاده نمي شود (مرتاليته بالا) مگر در شرايطي كه بصورت تركيبي با ساير داروها داده ميشود.
ديازوكسايد ديگر استفاده نميگردد زيرا در بالغين خطر سكته قلبي (تاكيكاردي رفلكسي) را بالا ميبرد (مگر در كودكان).
در بيماراني كه علايمي ندارند از داروهاي خوراكي (بتابلوكر، كاپتوپريل و انالاپريل) استفاده ميگردد.

منابع :
© 2000, Family Practice Notebook, LLC
http://www.sonar.com/content/privacy.htm
Family Practice Notebook.com
Book :
Cardiovascular
Medicine
Chapter :

ترجمه و تدوين :

سعيد پاتيـنان